ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА В СССР

Подпишись на нас:

Ревматизм известен под различными названиями: «ревматизм» — советских авторов, «ревматическая лихорадка» — англо-саксонских, «острый суставной ревматизм» — французских, и др. Очень часто он встречается и под наименованиями: истинный ревматизм, болезнь Буйо, болезнь Сокольского—Буйо и др.

Ревматизм является широко распространенным заболеванием. Более новые исследования подвергают серьезному пересмотру мнение о том, что он редко встречается в тропических и жарких странах. Sankale с соавт. считают, что в Африке (Сенегал) ревматизм встречается также часто, как и в развитых странах с умеренным климатом. Такого же мнения придерживается Mozziconacci, согласно которому 20—50% наблюдающихся в Африке, Азии и Центральной Америке кардиопатий имеют ревматическое происхождение.

Данные по изучению распространения ревматизма, представленные различными авторами, весьма противоречивы. Это можно объяснить не только различным распространением в отдельных странах ревматической болезни, но и различиями в ее классификации, номенклатуре, диагностических критериях, в методике исследования и выявления заболеваний. Поэтому нередко результаты отдельных авторов оказываются несопоставимыми.

Чаще всего в практике используют данные процента больных, прошедших через больничные учреждения. Это самый легкий, но самый недостоверный метод исследования. Он определяет только приблизительно удельный вес ревматического заболевания в общей патологии. Некоторые авторы применяют различные модификации анкетного метода массового исследования. При этом получаются ориентировочные данные, имеющие обычно более высокие процентные величины. Наиболее достоверны результаты поголовного исследования определенных групп населения.

Этот метод осуществляется в различных вариантах. Ввиду того, что для его проведения необходимо большое число врачей, многие авторы используют комбинированное поэтапное изучение.

При проведении массового изучения распространения ревматической болезни среди школьников Болгарии (исследование проводилось в 1960—1961 гг.), которое охватило 323 260 учащихся, мы использовали трехэтапное исследование. По нашему мнению, использование такого метода со статистической и клинической точек зрения является правильным. В отношении использования кадров специалистов — эффективным, а в отношении полученных результатов — вполне удовлетворительным. Поэтому остановимся на организации исследований подробнее.

На первом этапе изучения участковые, школьные, городские и сельские врачи 12 округов страны, специально инструктированные, под руководством окружных специалистов (педиатров, терапевтов, ревматологов), проводили поголовное обследование учащихся данного района, выделив из общего числа только вполне здоровых школьников, без малейшего подозрения на заболевание ревматизмом.



На втором этапе обследования группы больных и сомнительно больных были подвержены осмотру квалифицированными специалистами по округам. Для уточнения диагноза использовали данные лабораторных и рентгенологических исследований, а также консультации других специалистов (стоматологов, оториноларингологов). Отдельных больных, и особенно сомнительно больных, поставили на диспансерный учет для наблюдения и исследования в течение всего года, чтобы уточнить окончательный диагноз. Более трудные для диагноза случаи окончательно выяснялись в условиях стационара.

На третьем этапе обследования объединенные в бригады специалисты-ревматологи из центральных научно-учебных учреждений направлялись в отдельные округа, исследовали группы больных и сомнительно больных, анализировали данные динамического исследования этого контингента школьников и выделяли окончательно больных ревматизмом детей.

Некоторые авторы проводят эпидемиологическое исследование в два этапа, сокращая второй этап. Это более экономный метод, но его можно применять при более четко выраженных клинических признаках заболевания. Скрытые или неясные формы более точно можно выявить при поэтапном исследовании с известным периодом (6—12 мес.) динамического наблюдения врачами среднего звена (II этап). Полученные нами данные позволяют рекомендовать при проведении более массового изучения применение используемого нами метода.

Западные авторы, ввиду того, что им трудно включить большое число высших медицинских кадров в проведение обследования, часто используют на первом его этапе обученные ими кадры студентов-медиков или медсестер. Это кроет в себе опасность понижения точности полученных результатов.

Общепринято мнение, что ревматизм в последние годы уменьшился во всех странах. Трудно дать вполне удовлетворительное объяснение этому факту. Ряд авторов подчеркивают, что уменьшение его нельзя объяснить только антибиотической профилактикой стрептококковых инфекций или улучшением бытовых условий. Так, например, согласно данным Mozziconacci в одной из больниц г. Алжира в 1963 году у половины (49,6%) находящихся на лечении детей с кардиопатиями последние имели ревматическое происхождение. Позднее ревматизм в Северной Африке значительно уменьшился еще до того, как была введена массовая профилактика пенициллином.

 

Вполне основательно такие авторы как Лейтес, Нестеров с соавт. обращают внимание на целый ряд трудностей, с которыми связано изучение распространения ревматизма. По их мнению, основанном на литературных данных, у 30—50% больных ревматизмом в анамнезе нет данных, указывающих на ревматизм. Диагноз этих больных ставится на основании уже существующих признаков поражения сердца, главным образом клапанного аппарата. Ввиду этого нередко приходится проводить дифференциальный диагноз митральной недостаточности с другими поражениями сердца, сопровождающимися систолическим шумом.

Большую диагностическую трудность составляет группа лиц с так называемым ревматическим анамнезом, но без данных па поражение сердца. В эту группу могут попасть лица, действительно переболевшие ревматизмом без остаточных поражений сердца, а также те, у которых диагноз был поставлен без достаточных на то оснований. Мы считаем, что трудности, о которых идет речь выше, касаются в большей мере взрослых, однако в ряде случаев они имеют место и при проведении обследования среди детского населения.

Чтобы получить сравнимые данные при изучении распространения ревматизма по различным авторам, ВОЗ (1966) приняла в качестве международных стандартов критерии Джонса: 5 «больших» критериев (кардит, полиартрит, хорея, ревматические узлы, кольцевидная эритема) и 6 «малых» (температура, артралгия, удлинение Р—R интервала на ЭКГ, ускоренная РОЭ, при С-реактивном белке, лейкоцитоз, предшествующая инфекция, вызываемая гемолитическим стрептококком).

Ревматизм, в противовес ревматоидному артриту, реже встречается в Америке и западноевропейских странах. Bates на основании литературных данных считает, что распространение ревматизма в Англии среди детей в возрасте до 15 лет равно всего лишь 1 на 10 000. Однако собственные исследования указанного автора указывают на более высокую частоту этого заболевания. При обследовании нескольких школ для мальчиков (общее число учащихся 7000 чел.), в течение периода с 1960 по 1965 гг. установлено 108 случаев заболевания ревматизмом. Среди них частота заболеваемости за один год для отдельных школ была различной — от 1,92 до 3,5°/оп.

Во Франции, при проведении массового исследования в течение 1961—1962 гг., которым было охвачено полтора миллиона детей в 30 департаментах, было выявлено у 1,24°/в0 обследованных наличие поражений сердечных клапанов ревматического происхождения, а вместе с сомнительными пороками это составило 1,74°/00. Следует отметить, что речь шла не о ревматизме вообще, а лишь о приобретенных пороках сердца.

Сравнительно низкие данные заболеваемости (частота первичных приступов и рецидивов) приводит Sitaj с соавт., проводившие исследования в Чехословакии. Используя модифицированные критерии Джонса, эти авторы проводили массовое обследование 100 000 человек В мы этапа, в течение периода с 1963 по 1968 гг. Они установили, что заболеваемость ревматизмом вообще, среди всего населения, прогрессирующе понижается с 53 на 100 000 человек в 1963 г. до 15 на 100 000 человек в 1968 году. Наблюдается уменьшение как числа первичных приступов, так и рецидивов, с явной тенденцией к более быстрому уменьшению последних. В детском возрасте заболеваемость за период 1963—1964 гг. от 0 до 14 лет отмечена у 50—65 чел. на 100 000, а в 1968 г. — 13,3 на 100 000 детей. В 1966 и 1968 гг. у исследованного контингента детей не было отмечено ни одного рецидива. Следует подчеркнуть, что указанные в этом исследовании проценты касаются только новых больных и случаев с рецидивами.

За последние 10 лет проведено большое число исследований для определения распространения ревматизма в СССР. Большинство авторов работали согласно инструкции Института ревматизма АМН СССР, в которую вошли критерии Джонса, модифицированные А. И. Нестеровым. Данные этих исследований указывают на значительное распространение ревматизма в СССР как среди детского, так и среди взрослого населения. При исследовании 29 597 чел. в Иркутской области, живущих в 7 районах городов, Горяев выявил ревматизм у 3,4%, из которых латентное течение болезни было отмечено у 28,5%. Гришина сообщает об исследовании, проведенном специалистами в одном совхозе и одном колхозе, охватившем 1520 из всех 1585 членов; распространение ревматизма обнаружено в 5%, латентное течение — у 53% больных.

Лейтес публикует данные о распространении ревматизма на основании исследований различных советских авторов в различных районах страны. Зайцева с соавт. среди 10 003 рабочих и служащих машиностроительной промышленности (Москва) обнаружили 4,077%, а среди 2274 рабочих текстильной промышленности (Москва) — 4,4% больных, выявили 4,6% заболевания ревматизмом; Курмаева с соавт. — среди 6400 рабочих трех текстильных предприятий в Ярославской области— 3%; Горяев — среди 11 000 рабочих машиностроительной промышленности — от 1,6 до 3,1%; Соловьева в Якутске обнаружила среди 8000 чел. 2,5% больных ревматизмом, а в селах — 5%; Курмаева и corp. — среди 7172 колхозников в Ярославской области — 3,86% и др.

По данным Нестерова и сотр., при обследовании 6000 жителей одного района Москвы обнаружено, что не менее 2% населения болеет ревматизмом, установленным без сомнений.

Болгарский автор Цончев с соавт. в 1965 г. выявили среди 7703 взрослых жителей (73% подлежащего исследованию населения) 2,45% несомненных и 1,54% сомнительных на ревматизм случаев в селах Софийского и Благоевградского округов. По данным анамнеза в 1/3 случаев заболевание началось в детском возрасте, а в 1/3 — в возрасте от 15 до 24 лет.

Распространение ревматизма среди детей СССР также имеет значительные размеры. Лейтес сообщает о 2,6% распространения его, основываясь на обобщенных данных исследования 75 000 школьников в различных городах страны, проведенного разными авторами, но по одинаковой методике. В этих обобщенных данных отдельные авторы приводят следующие цифры: Лейтес — 2,76% среди 22 000 школьников в возрасте 7—15 лет в г. Москве за 1961 — 1962 гг.; Петряева — 1,2% для Смоленска; Фридман с сотр. — 3,7% для Новокузнецка; Третьякова с сотр. —4% для Уфы; Горницкая и сотр. —2,1% для Ленинграда.

В Болгарии упомянутое ранее исследование распространения ревматизма было организовано и проведено под руководством Научно-исследовательского института педиатрии (НИИП) с участием сотрудников детских клиник высших медицинских институтов в Софии и Пловдиве, сотрудников Института специализации и усовершенствования врачей (ЙСУЛ), Клиники сердечно-сосудистых заболеваний при ИСУЛ е, Института педагогики и школьной гигиены Болгарской Академии Наук. Большое число обследованных детей, правильная, сточки зрения статистики, постановка исследований и хорошая их организация дают нам право считать результаты этого изучения наиболее достоверными. В процессе исследования были устранены необоснованные, явные при прошлых обследованиях различия в процентах между отдельными округами.

Введенная в Болгарии с 1964 года обязательная регистрация ревматизма облегчает прослеживание динамики количества болеющих и заболевших вновь. Полученные данные свидетельствуют о непрерывном понижении как числа болеющих, так и % вновь заболевающих ревматизмом в нашей стране.

Производит впечатление отчетливо выраженное снижение (почти вдвое) числа повторных приступов по сравнению с первичными заболеваниями ревматизмом. Это в значительной мере обусловлено более высокой организацией вторичной профилактики болеющих ревматизмом детей. Следует отметить, что наблюдается некоторое несоответствие между более равномерным уменьшением числа болеющих по сравнению с числом вновь заболевающих. Объяснение этому можно найти в том факте, что значительное число больных детей, оставшихся от прошлых лет (1962—1966 гг.) в группе с более высокой заболеваемостью, в те годы уже выходят из детского возраста.

Более полное представление об уменьшении заболеваемости ревматизмом среди детей можно получить, если сравнить данные за приведенный выше четырехлетний период с данными прошлых лет.

Более высокая заболеваемость и число свежих случаев в прошлые годы являются причиной изменения возрастного соотношения больных ревматизмом детей. Высокая заболеваемость прошлых лет отмечается прежде всего в более младшем возрасте, а затем этот же контингент пополняют старшие возрастные группы. Таким образом, получается преобладание числа больных детей старшего возраста.

Заболеваемость ревматизмом детей в группе 11—14 лет в 1960 г. вдвое большая, чем в группе 7—10 лет и в 18 раз больше числа детей в возрасте до 7 лет. В 1969 г. это соотношение уже изменилось соответственно в 3 раза и в 75 раз. Следовательно, несмотря на указанные выше возрастные комбинации, одной из причин «старения» детского ревматизма оказывается быстрое снижение заболеваемости.

Как отмечалось многими авторами, уменьшение значимости ревматической проблемы является результатом не только снижения заболеваемости, но и значительного улучшения клинической картины ревматического заболевания.    Ревматический процесс становится все более «доброкачественным».

Все это является базой для еще более значительного снижения числа стойких поражений сердца у детей, больных ревматизмом, в последующие годы.


Следующее: Галстук для мальчика

Предыдущее: Здоровье в наших руках

Интересное: Лечение медными монетами
ПОДЕЛИСЬ!