Мы получаем много писем, в которых родители задают вопросы, касающиеся клинической термопатологии (заболеваний, связанных с нарушением теплообмена и терморегуляции). Чаще всего они интересуются причинами длительных субфебрилитетов (от латинского «fcbris» —лихорадка).
«Моему сыну 7 лет. В сентябре он должен идти в школу, но, по-видимому, он не сможет учиться в обычной шкоде, так как у него каждый день повышается и очень редко она бывает в пределах 37,2°С. Мальчик быстро устает, иногда жалуется на головную боль, которая возникает во время чтения, выполнения домашних заданий и т.д. При этом температура тела повышается до 38°С. Он очень подвижный, его. трудно остановить, если он чем-либо увлечен. Ребенок очень ослаблен, подвержен простудным заболеваниям, почти совсем не гуляет. Неоднократно обращались к врачам, но эффекта после лечения не было. Что делать? Помогите.
Чтобы ответить на эти и другие подобные вопросы, необходимо кратко остановиться на вопросах теплообмена и терморегуляции: выяснить, что такое длительный субфебрилитет, как он диагностируется, каковы роль и участие родителей, учителей в выполнении рекомендаций врачей при лечении этого заболевания.
Одно из важных свойств человека, приобретенных в ходе эволюционного развития, — способность к терморегуляции и сохранению в пределах небольших колебаний постоянной температуры тела.
Под нормальной температурой тела понимается температура сердцевины, «ядра» тела, измеряемая в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке или слуховом проходе. Иными словами — это температура замкнутого пространства тела, каковыми являются названные полости.
Температура же «оболочки» тела, кожных покровов, осуществляющих реакции физической терморегуляции, постоянной не остается и не является температурой тела.
Температура, измеряемая, например, на лбу, не является температурой тела. Это кожная температура.
Выработка тепла является результатом химических реакций, связанных с обменом веществ в организме (основной обмен), физических упражнений, сократительного термогенеза в мышцах.
Нормальная температура тела в организме поддерживается равновесием между теплообразованием и теплоотдачей. Количество тепла, которое образуется организмом за сутки, должно примерно равняться количеству тепла, выделяемому в окружающую среду за этот же отрезок времени.
Терморегуляция в различные возрастные периоды имеет свои особенности. Чем меньше ребенок, тем выше у него темп обменных процессов и доля химической регуляции в поддержании постоянной температуры тела.
Повышенная температура тела — один из важнейших адаптогенных факторов во все возрастные периоды жизни ребенка. В случаях воспалительных заболеваний она приобретает защитное значение.
Причины повышения температуры тела у детей бывают разнообразными. Чаще всего это микробы, внедрившиеся в организм ребенка, продукты их жизнедеятельности. Так бывает при гриппе, других острых респираторных заболеваниях, а также при заболеваниях, носящих инфекционно-аллергический характер (ревматизм, коллагенозы, туберкулез и др.).
Однако длительное повышение температуры может быть и неинфекционного, невоспалительного происхождения. Это прежде всего длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение, т.е. не являющийся симптомом какого-либо заболевания.
Затяжным или длительным субфебрилитетом принято считать повышение температуры тела в пределах 37— 38°С в течение двух недель и более.
Интересен вопрос об истории длительного субфебрилитета: как менялась точка зрения на его сущность.
Ранее вопрос о причинах повышения температуры тела при этом заболевании однозначно связывался с наличием в организме инфекции. Были периоды, когда непосредственной причиной повышения температуры считалось какое-либо заболевание или очаг хронической инфекции, например инфекционный эндокардит (воспаление оболочек сердца). Больные укладывались на целые месяцы в постель. Или возобладала другая точка зрения: причина субфебрилитета — инфекция, гнездящаяся в зубах (так называемая одонтогенная инфекция). Больным удаляли зубы, но повышенная температура продолжала оставаться.
В недалеком прошлом длительный субфебрилитет связывался с хроническим тонзиллитом, удалялись миндалины. И также безрезультатно.
В 1926 г. на съезде терапевтов нашей страны вопрос о длительном субфебрилитете был одним из главных. Разгорелся спор о том, что же является причиной длительного субфебрилитета.
Большинство ученых без достаточных оснований утверждали, что причиной повышения температуры является наличие инфекции в организме. Но уже в это время было высказано предположение, что причиной длительного субфебрилитета могут быть не только инфекции.
Однако возобладала первая точка зрения, и в течение ряда десятилетий проводилось «лечение», о котором вы прочитали выше.
Справедливости ради следует сказать, что в тот период уровень научных исследований не позволял с объективной достоверностью ответить на поставленный вопрос. И только в последние годы успехи в изучении теплообмена и терморегуляции человека, биохимии, иммунологии и других разделов науки позволили доказать, что длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение (т.е. не являющийся симптомом какого-либо заболевания), имеет неинфекционное происхождение. И даже не зависит от того, имеются ли у ребенка латентные очаги хронической инфекции в виде, например, хронического тонзиллита (воспаления небных миндалин) или хронического холецистита (воспаление в желчевыводящих путях) и др.
Длительный субфебрилитет — довольно распространенное заболевание. Среди «практически здоровых» детей школьного возраста частота субфебрилитета составляет 14,5%.
В 1989 г. было проведено измерение температуры тела у школьников в возрасте от 7 до 15 лет в двух школах. Повышенная температура тела без каких-либо признаков острого респираторного заболевания была выявлена приблизительно у 20 %.
Один из немаловажных вопросов — как правильно измерять температуру тела. Это простая процедура, но невыполнение ряда правил может исказить результаты измерения.
Итак, при измерении температуры тела должны неукоснительно соблюдаться следующие правила:
1. Периодически проверять правильность показаний термометра, используя другие термометры для одного и того же больного.
2. Подмышечная впадина, в которой обычно измеряют температуру, не должна быть влажной. Ртутный конец термометра должен находиться в глубине подмышечной впадины не менее 10 минут.
Не следует проводить измерение сразу после пробуждения утром, после принятия горячей пищи, двигательной активности (ходьба, бег, физические упражнения), во взволнованном состоянии. В этих случаях термометр может показать повышенную температуру тела.
Доказано, что она возрастает во время физической работы, после приема пищи и понижается во время отдыха, сна или голодания. Эти колебания имеют индивидуальный характер и связаны с особенностями реактивности организма.
Температура тела может зависеть и от других факторов: температуры окружающей среды, влажности воздуха, скорости движения воздуха и т. д.
Следует знать, что температура тела у здоровых людей подвержена суточным колебаниям: повышается до максимума в начале вечера и снижается рано утром (колеблется в пределах 36,4 — 37°С). Температура на уровне 37,0°С является пограничной между нормой и ее повышением, 37,ГС считается повышенной температурой.
Измеряют температуру не только в подмышечной области, но и в полости рта, в прямой кишке (Швейцария, Великобритания, США). Однако в этих случаях возможна передача инфекции при несоблюдении правил гигиены, а при измерении в прямой кишке не исключена опасность передачи вируса СПИД.
В последние годы ряд фирм США предложили использовать термометры в виде полосок (на жидких кристаллах) для измерения температуры на лбу. Но, как уже говорилось, температура кожи лба не является температурой тела (замкнутого пространства).
Бывают случаи, когда ребенок фальсифицирует повышенную температуру: он не хочет ходить в школу из-за конфликтных ситуаций с одноклассниками, учителями либо по другим причинам.
Девочка 12 лет. Неоднократно обследовалась амбулаторно и в больнице на предмет длительного повышения температуры, причем родители были полностью убеждены в истинности повышенной температуры. Девочке удавалось повышать температуру на градуснике даже в присутствии медицинской сестры.
Привлечение к обследованию психолога позволило установить конфликтную ситуацию в школе с учителем математики и убедиться в том, что девочка искусно фальсифицировала повышенную температуру. Это помогало ей временно уходить от конфликтной ситуации. Беседы врача с родителями и педагогом помогли погасить конфликт и «нормализовать температуру».
Длительная субфебрильная температура может держаться годами. Это приводит в отчаяние родителей, заставляет их обращаться к различным специалистам: педиатру, ревматологу, фтизиатру, эндокринологу и др.
Повышенная температура до субфебрильных цифр вызывает у детей младшего возраста снижение аппетита и эмоциональную лабильность; у детей старшего возраста, головные боли, повышенную утомляемость, слабость, повышенную потливость. Но бывают случаи, когда субфебрилитет не доставляет беспокойства ребенку. И тогда повышенную температуру обнаружить трудно.
Но если родители ее обнаруживают, то чаще всего связывают с вирусно-респираторными инфекциями.
Субфебрилитет может проявляться по-разному: температура повышается резко и весьма значительно, иногда до 39°С; температура тела держится в пределах 37 — 38°С. Специфических клинических симптомов длительного субфебрилитета в литературе не описано. Иногда ребенок теряет аппетит или выглядит бледным, утомляемым, но бывает, что субфебрилитет обнаруживают случайно, когда нет никаких оснований считать ребенка больным. Наиболее внимательные родители, продолжая измерять температуру тела после завершения острого респираторного заболевания и исчезновения всех других симптомов, с удивлением обнаруживают, что повышенная температура продолжает оставаться. (Это так называемый «температурный хвост», длящийся после респираторного заболевания.) Иногда температура нормализуется, когда ребенок отдыхает, и вновь повышается во время движения, в период эмоционального напряжения (например, если ребенок смотрит по телевизору волнующую передачу). Следует подчеркнуть, что связь температуры с эмоциональными и физическими нагрузками наблюдается не у всех больных. Более типичны утренние подъемы, монотонность температуры, ее постоянство, небольшие размахи до 37,5°С.
Диагностическими критериями длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, являются:
1. Повышение температуры тела в пределах 37 — 38°С в течение двух недель и более. „
2. Отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем анализы крови, мочи, рентгенологические исследования, биохимические анализы крови, постановку туберкулиновой пробы и др.
3. Диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела.
4. Отсутствие дефицита массы тела.
Врач всегда помнит о многообразии причин длительного субфебрилитета, поэтому определение происхождения длительного субфебрилитета ведется методом исключения возможных причин заболеваний, протекающих с длительным повышением температуры.
Двухразовое измерение не всегда позволяет зафиксировать повышение температуры: утром и вечером она может быть и нормальной. Обычно врач рекомендует так называемое дробное измерение температуры в течение двух-трех дней, т.е. измерение температуры каждые 3 часа, начиная с 6 часов утра и до 24 часов (причем в 6 и 24 часа она измеряется в постели во время сна).
Причиной повышения температуры тела в начале длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, является чаще всего острая вирусно-бактериальная инфекция.
Но могут быть и другие причины. Они вызывают длительное нарушение теплообмена у детей с измененной реактивностью терморегулирующих центров и затем эти факторы свое значение утрачивают.
В последние годы было изучено состояние теплообмена у детей с таким заболеванием и было установлено, что повышение температуры до субфебрильных цифр связано с консервацией и задержкой тепла в организме. Это происходит в результате снижения теплоотдачи — за счет спазма поверхностных сосудов кожи верхних и особенно нижних конечностей. Причем доказано, что снижение теплоотдачи наблюдается у детей независимо от того, имеются ли у них воспалительные очаги хронической инфекции.
В свою очередь образование тепла в организме (теплопродукция) находится в пределах нормы, поэтому нарушение баланса — образование тепла и теплоотдача в окружающую среду выражается повышенной температурой тела до субфебрильных цифр (в пределах 37 — 38°С).
Подобные изменения теплообмена наблюдаются и при лихорадке (инфекционное повышение температуры). Однако доказано, что при лихорадке основной причиной перестройки терморегуляции на новый, более высокий уровень являются пирогенные вещества, которые оказывают действие на гипоталамические центры в головном мозге.
В случаях не воспалительного, неинфекционного длительного субфебрилитета, другими словами, неинфекционной гипертермии, источник экзогенного (т.е. извне) пирогена выявить не удается. Следовательно, основой длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, является температурная реакция не лихорадочного типа на основе нарушения теплообмена за счет изменения теплоотдачи при нормальной теплопродукции у детей с нарушенной реактивностью терморегулирующего центра. При этом следует отметить, что у этих больных нарушение функции центров терморегуляции развивается на фоне общей астенизации нервной системы.
В последние годы в результате исследования клинико-психопатологических и соматовегетативных особенностей больных детей установлено, что все они страдают психопатологическими расстройствами. Поэтому, если врач поставил диагноз длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение, родители должны прекратить ежедневное измерение температуры, так как тревога родителей может передаваться ребенку и вызывать нежелательные психогенные последствия. Исключение составляет лишь период контрольного обследования, во время которого родителям рекомендуется проводить дробное измерение температуры тела.
Мы наблюдали случаи, когда фиксация внимания ребенка на постоянном измерении температуры тела приводила к развитию мнительности, чрезмерной сосредоточенности на собственных ощущениях, возникали явления невротизации. Кроме того, у них наблюдаются гормональные нарушения, нарушения обмена веществ, которые опосредованно сказываются на состоянии защитных функций организма.
Это, возможно, является одной из причин подверженности детей частым инфекционным заболеваниям, в частности острым респираторным.
Определенные трудности в постановке диагноза являются в ряде случаев причиной необоснованного назначения многих медикаментов, включая антибактериальные препараты.
Однако следует сразу сказать, что при длительном субфебрилитете, имеющем самостоятельное значение, температура не исчезает даже при продолжительном назначении самых новейших антибиотиков в любой дозе их применения. А иногда, сначала снизившись, через 1-2 дня после прекращения лечения появляется вновь. В то же время использование антибиотиков может привести к нежелательным побочным действиям — осложнениям, в том числе и аллергическим.
Не оказывают влияния на нормализацию температуры и жаропонижающие средства, такие, как аспирин (ацетилсалициловая кислота), пирамидон (амидопирин) и другие препараты, снижающие температуру тела при лихорадке.
Бесконтрольное и длительное применение жаропонижающих средств также может привести к нежелательным осложнениям, в частности к гипокоагуляции крови («разжижению»), повреждению слизистой желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечным кровотечениям и др.
В настоящее время разработано несколько эффективных методов лечения этого заболевания. Среди них следует назвать гипнотерапию. Доказано, что гипноз может нормализовать нарушенный теплообмен. Обычно проводится 12 —15 сеансов. Положительный эффект оказывает иглорефлексотерапия с использованием специальных точек, также с курсом 12 — 15 иглоукалываний. Из медикаментозных препаратов врачи используют бромистый натрий, аминазин.
Все эти средства должны назначаться только врачом в возрастных дозировках, и лечение должно проводиться под его наблюдением.
Однако сами по себе эти методы лечения не дают стопроцентного эффекта. Немалую роль играет комплекс сопутствующих процедур, проводимых в домашних условиях.
Закаливающие процедуры не только служат профилактикой простудных заболеваний, которые, кстати, могут вызывать и усугублять нарушение теплообмена, но и способны нормализовать последний, тренируя терморегуляторные механизмы. Многократное проведение процедур, охлаждающих верхние и нижние конечности, уменьшает степень сужения сосудов кожи на этих участках при их охлаждении.
Эффект закаливания исчезает через два месяца после прекращения процедур. Поэтому одним из глазных условий эффективности этого метода является систематичность и регулярность.
Начинать закаливание желательно в летние месяцы. Если ребенок во время проведения закаливающих процедур заболевает острой респираторной инфекцией, к ним следует вернуться не ранее чем через 3-4 недели после окончания заболевания и с начала схемы.
Успешность лечения нарушенного теплообмена зависит от правильного режима дня. Больной ребенок должен находиться в спокойной, не травмирующей психику обстановке.
Родители должны следить за соблюдением правильного ритма работы и отдыха. Обязательны прогулки на свежем воздухе; следует ограничить просмотр передач по телевизору и посещение кинотеатра.
Нельзя не отметить большую роль лечебной физкультуры в нормализации ряда гомеостатических параметров.
Доказано, что существует постоянное взаимодействие между вегетативными функциями организма и моторикой тела, другими словами — двигательной активностью.
Профилактические прививки (при отсутствии других противопоказаний) проводятся по общему календарю.
Дети с длительным субфебрилитетом неинфекционного происхождения могут посещать детские учреждения общего типа без ущерба для себя и других детей. Но педагоги должны быть информированы об особенностях этого заболевания.
Необоснованные ограничения, запреты занятий спортом, освобождение от посещений школы, переход на домашнее обучение, длительное лечение детей в стационарах способствуют нарушению их связей со сверстниками, углублению чувства неполноценности, сужению интересов, снижению уровня реализации своих возможностей, усугубляют сосредоточенность на своих болезненных ощущениях и переживаниях. Тем не менее знакомство с больными субфебрилитетом и их родителями показывает, что они находятся в щадящих, «оранжерейных» условиях дома, а порой и в школе. Можно предположить, что у этих детей снижен уровень физической работоспособности.
Данные специальных исследований, а также отсутствие значительных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных детей позволяют врачам рекомендовать не освобождать детей от физкультурных занятий, любой двигательной активности в школе и дома. Исключение должно составлять участие в спортивных соревнованиях, командных играх, где есть возможность перенапряжения гомеостатических механизмов организма ребенка, в том числе и системы теплообмена.
Заниматься физкультурой в школе дети должны в общих группах. Можно рекомендовать занятия летним и зимним туризмом, плаванием, дозированным бегом трусцой. В школе отношение педагогов к таким детям не должно отличаться от остальных детей.
Заболевание носит доброкачественный характер, за исключением тех субъективных симптомов, которые сопровождают больного весь период повышения температуры.
Длительные наблюдения в течение более 15 лет за большой группой больных субфебрилитетом, имеющим самостоятельное значение, показали, что у большинства из них соответствующее лечение приводило к нормализации температуры. В отдельных случаях возможны рецидивы субфебрилитета, у некоторых больных заболевание продолжалось и во взрослом состоянии.