Современные поведенческие методики, описанные в этом руководстве, доказали свою высокую эффективность и широко применяются специалистами. Однако ключевым принципом нашей работы является гибкость: мы всегда адаптируем стандартные программы, учитывая уникальную психологическую динамику и личные обстоятельства каждого пациента. С одной стороны, мы исходим из проверенной гипотезы, что у каждого сексуального расстройства есть своя «непосредственная» причина, определяющая выбор терапевтической стратегии. С другой — наш клинический опыт показывает, что в каждом случае присутствуют индивидуальные психодинамические нюансы, которые терапевт обязан учитывать при построении плана лечения для пары.
Пример адаптации: учет религиозных убеждений
Ярким примером такого индивидуального подхода может служить работа с пациентами, исповедующими католицизм или иудаизм. Поскольку в этих религиях мастурбация считается грехом (грех Онана), прямое предписание подобных упражнений может вызвать сильное сопротивление и саботировать лечение. Поэтому при терапии преждевременной эякуляции у таких пациентов мы модифицируем стандартную технику «стоп-старт». Жене предлагается стимулировать пенис мужа в прерывистой манере, находясь в специфической позе, а затем ввести его во влагалище, чтобы «уловить» семя после третьей паузы. Эта адаптация полностью сохраняет терапевтическую цель — усиление сенсорной саморегуляции пациента, — но при этом уважает религиозные установки пары.
Новые стратегии для одиноких пациентов
Исторически пациенты с сексуальными расстройствами, не имеющие постоянного партнера, представляли сложную терапевтическую задачу, поскольку классическая секс-терапия была ориентирована на работу с парами. Одним из ранних решений была суррогатная терапия, показывавшая хорошие результаты. Однако в современном мире, с учетом рисков заражения ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем, использование суррогатных партнеров для практик, связанных с обменом телесными жидкостями, стало медици́нски и этически неприемлемым. Даже использование барьерной контрацепции не гарантирует полной безопасности.
В связи с этим мы сосредоточили усилия на разработке альтернативных, безопасных стратегий для одиноких пациентов. Наша работа с ними теперь включает:
1. Краткосрочную «предсексуальную» психотерапию, направленную на преодоление психологических барьеров, мешающих построению стабильных интимных отношений.
2. Обучение личной ответственности за безопасность. Мы четко объясняем пациентам из групп риска, что их моральный долг — обеспечивать безопасность как свою, так и партнера. Мы помогаем выработать стратегию отказа от секса до тех пор, пока нет уверенности в инфекционной безопасности партнера.
3. Применение психодинамических техник для осознания страха отвержения и развития навыков общения и уверенности в себе.
Эффективные «сольные» упражнения
Особое внимание мы уделяем разработке поведенческих упражнений, которые пациент может выполнять самостоятельно. Например, для одиноких мужчин с преждевременной эякуляцией мы рекомендуем модифицированную технику «стоп-старт» в формате самостимуляции. Пациента просят сфокусироваться на ощущениях, оценивая уровень возбуждения по 10-балльной шкале. Цель — научиться осознанно управлять своим состоянием: доводя возбуждение до уровня «9», делать паузу до снижения до «4-5», а затем возобновлять стимуляцию. Эякуляция разрешается только после третьего цикла. Этот метод отлично развивает сенсорный контроль.
Интересно, что данная «сольная» методика оказалась настолько эффективной, что мы стали рекомендовать ее и женатым пациентам на начальном этапе лечения. Это помогает снизить сопротивление, которое иногда вызывает «механичность» упражнений в паре. Последовательность «сначала в одиночку, затем с партнером» доказала свою эффективность.
Таким образом, индивидуально адаптированные и безопасные «сольные» бихевиоральные задания стали мощным инструментом не только для одиноких пациентов, но и для начальных этапов терапии в парах при таких проблемах, как сниженное либидо, эректильная дисфункция, аноргазмия и вагинизм.